刘远立丨国家公共卫生体系的现代化：改革与发展建议

新冠肺炎疫情是百年来全球发生的最严重的传染病大流行，是新中国成立以来我国遭遇的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件。面对突袭而至的病毒和来势汹汹的疫情，举国上下以坚定果敢的勇气和坚忍不拔的决心，夺取了全国抗疫斗争重大战略成果。并在统筹推进疫情防控和经济社会发展工作，抓紧恢复生产生活秩序，取得显著成效。针对我国公共卫生治理体系的一些短板和弱项，提出以下思考和建议。

一、疫情防控新常态的提出

国际上相关统计资料显示，流感病毒的变异和流行间隔期有明显缩短的趋势。变异流感病毒感染事件的发生间隔期，从20世纪70年代前的10—40年缩短到80年代的5年左右，而进入90年代以后，变异性流感病毒感染事件则每2年发生一次。与此同时，在全球大部分国家和地区暴发的疾病，其多样性较上个世纪也有了显著增长。原因何在？在过去的六十年里，超过60％的人类传染病来源于动物宿主，其中包括埃博拉病毒、SARS、MERS、艾滋病和禽流感。这些病毒并不是突然出现，而往往是和其宿主动物一直和谐共存、共同进化，很少能转移到新宿主进行传播。而病毒之所以能够感染新宿主，是因为原始宿主与新宿主发生了接触；同时，在原始或新宿主体内产生的基因组变异使得病毒能在新宿主个体之间有效传播，甚至导致该病毒引起传染病暴发流行。

由于全球人口总量以及对有限资源需求的不断增加，野蛮的森林砍伐、土地利用模式的变化和采掘业的增加等活动破坏了野生动物的生存领地，改变了野生动物种群的分布，并增加了人类与野生动物的接触频率，为病原体传播给人类创造了条件。同时，由于全球气候和降雨量模式的变化，感染或携带病原体的昆虫和啮齿类动物分布的范围与危害性随之扩大，从而导致虫媒传染病的扩散。另外，野生动物交易也是人畜共患病的一大传染源和传播途径。城市化的发展和人口密度的增加也为传染病的传播创造了有利条件；而全球化引发的人口流动，使得病毒的传播变得速度更快、范围更广。

回顾一下，我国进入21世纪以来，新兴病毒引起的突发事件不断发生并呈现多样性特征。就在21世纪前20年里，我国相继出现了SARS（2003年）、甲型H5N1流感（2003年）、甲型H1N1流感（2009年）、甲型H7N9流感（2013年）、新冠肺炎（2020）等病毒感染的疾病流行。因此，无论是从国内情况来看，还是从全球大趋势来看，我们都需要做好经常应对新发传染病挑战的准备，这就是疫情防控的“新常态”。

二、公共卫生体系现代化的“顶层设计”

迄今为止，关于如何强化我国疫情防控常态化建设最为系统的论述，当属习近平总书记2020年6月2日在北京主持召开专家学者座谈会上发表的十分重要的讲话。这个讲话内容极为丰富，主要思想可以概括为：一个核心理念，两个核心目标。一个核心理念，就是人民至上、生命至上。正是本着这个核心理念，中国政府和人民采取了“应检尽检、应收尽收、应治尽治”，最大限度地降低疫情对人民生命健康的损害。两个核心目标，即：要立足更精准（做什么）更有效地防（怎么做）。

精准意味着更加明确目标：在治理层面，“各级党委和政府要建立定期研究部署重大疫情防控等卫生健康工作机制，做到指令清晰、系统有序、条块畅达、执行有力”。在技术层面，“要完善公共卫生服务项目，要优化完善疾病预防控制机构职能设置；加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心疾病预防职责，夯实联防联控的基层基础”。有效意味着要建立公共卫生机构和医疗机构协同监测机制，发挥基层哨点作用，做到早发现、早报告、早处置。习近平总书记强调：“要把增强早期监测预警能力作为健全公共卫生体系当务之急，完善传染病疫情和突发公共卫生事件监测系统，改进不明原因疾病和异常健康事件监测机制，提高评估监测敏感性和准确性，建立智慧化预警多点触发机制，健全多渠道监测预警机制，提高实时分析、集中研判的能力；要加强实验室检测网络建设，提升传染病检测能力。”

三、公共卫生治理体系的基层落实

随着国家基本公共卫生服务项目的实施，我国基层卫生机构的基本公共卫生服务能力不断提高。与此同时，我国正在建立健全以居民健康管理为核心内容的家庭医生签约服务制度，上海、四川、浙江等地在这方面已经摸索出不少好的经验。今后应该压实以家庭医生为核心的社区/基层医疗卫生机构对签约服务对象健康状况及其危险因素动态掌握、及时上报和转诊发热病人等责任，加大政府购买服务的力度，将传染病的监测预警工作、分级诊疗制度的建立健全、纵向医联体/医共体的发展有机结合起来。积极扩大家庭医生签约服务的人力资源供应。目前，技术能力强和群众信得过的家庭医生还十分缺乏，各级卫生行政部门应该允许和鼓励私人开业或在各级各类医疗机构（包括公立三甲医院和民营医疗机构）工作的有资质、有意愿全职或兼职承担家庭医生签约服务的医师和助理医师，选择自己组团或参与现有的团队作业。

四、科技创新与应用

习近平总书记在《求是》（2021/06）上发表的《努力成为世界主要科学中心和创新高地》的文章中指出，进入21世纪以来，全球科技创新进入空前密集活跃的时期，新一轮科技革命和产业变革正在重构全球创新版图、重塑全球经济结构。科学技术从来没有像今天这样深刻影响着国家前途命运，从来没有像今天这样深刻影响着人民生活福祉。然而，应当看到，我国科技领域仍然存在一些亟待解决的突出问题，特别是同党的十九大提出的新任务新要求相比，我国科技在视野格局、创新能力、资源配置、体制政策等方面存在诸多不适应的地方。

近期内对于疫情防控极为关键的两项工作值得高度重视。李克强总理在2021年政府工作报告中谈到今年的疫情防控工作时强调，坚持常态化防控和局部应急处置有机结合，继续毫不放松做好外防输入、内防反弹工作，抓好重点区域和关键环节防控，补上短板漏洞，严防出现聚集性疫情和散发病例传播扩散，有序推进疫苗研制和加快免费接种，提高科学精准防控能力和水平。

1.加快疫苗接种的人群覆盖目前，包括美国在内的不少国家正在加速推进新冠免疫疫苗的接种工作，如果我国的接种工作跟不上，一旦出现“免疫接种洼地”，就会在全球经济和贸易复苏、各国的国门重新打开后面临巨大的挑战。因此，积极克服产能瓶颈问题、广泛动员群众接受疫苗接种是当前和今后一个时期公共卫生工作的重中之重。

2.强化快速检测技术的研发和运用我们要看到，目前以在医疗机构就诊发现新冠病人作为“疫情信号”而触发的大规模群筛措施并非疫情防控最为科学有效的办法。首先，新冠病毒感染的特点是在症状出现之前的潜伏期，轻症甚至无症状者就已具有极强的传播感染能力。同时，由于迟迟不能发现这类无症状感染者会导致新冠疫情的广泛传播，导致大规模检测甚至禁行成为必要，给经济社会正常运行带来巨大成本。因此，如何在普通人群中及时发现并隔离这类无症状感染者是“新常态”下新冠防疫面临的最大挑战。

从更长远的角度看，虽然我国与世界各国一样都在加速推进新冠疫苗接种计划，寄希望于疫苗能够尽快控制并结束疫情给人类带来的灾难，但就目前疫苗产能和接种计划进度而言，我们还很难预测全球何时能达到70%以上的疫苗接种率，从而形成群体免疫。值得指出的是：即使接种后的人群因个人免疫力加强而感染后不出现症状（无症状病毒携带者）或出现较轻的症状，他们也同样有可能被感染并传播病毒。因此，如何在接受过新冠疫苗的人群中及时发现无症状新冠病毒携带者并隔离，以保护那些尚未得到疫苗保护的人群，也十分重要。

新冠检测分核酸检测与抗原检测两大类。目前我国临床诊断和群体筛查基本都是采用核酸检测。虽然该方法用于临床诊断毋庸置疑，但在大规模筛查的应用有一定的局限性。首先，各地疫情发生后所采取的几十万甚至几百万人大规模集中式采样与核酸检测对采样人员的工作负荷、采后样本的处理与安全运输、无污染实验室PCR检测设备和人员操作的要求和成本都非常高。其次，因核酸检测耗时较长（至少4—6小时）而使得受试者散布在社区等待；有研究表明，核酸检测结果的延迟可导致近34%的患者在等待结果的时候继续传播病毒。

因此，寻找并推广以精准快速、低价便捷为特点的新冠抗原检测方法迫在眉睫。目前除了传统的胶体金技术以外，还有韩国的微流控技术，国内也有自主研发并经科技部认证的量准纳米SPR荧光抗原检测技术，其精确性十分接近核酸检测。相对核酸检测，这类抗原检测无需专门实验室，只需用笔记本大小的仪器，即可在15分钟内获取96孔（或单孔）样品检测结果，具有快速便捷、易于操作等优势。一旦获批上市，它们不仅可用于基层乡镇和社区卫生中心、诊所等医疗机构，还可广泛应用于学校、公共交通、商业活动区域及社区和家庭的日常频繁检测。这类创新技术和“新常态”下的应对策略不仅可以推广到全国，也可推广应用到世界其他欠发达国家地区。

五、积极扩大国际交流与合作

1.总结和分享中国经验提高中国经验的科学影响力。鼓励中国相关学科的专家学者在国际顶级专业学术杂志上发表文章，创办国际突发公共卫生事件准备和应对杂志。

2.成为全球战“疫”的人力物力供应大后方一是筹建多学科、有经验、成建制的中国疫情防控援外医疗队，做好驰援疫情严重、专业能力不足国家的准备。二是成为世界疫情防控专用物资的生产供应基地。中国既是受这次新冠疫情影响最早的国家，也是在疫情防控过程中方方面面经验较丰富的国家，同时作为世界生产制造大国，我们理应做好面向全球的必要的医疗物资和防护用品的供应保障和战略储备工作。三是创新国际援助筹资机制。自2000年联合国宣布要在全球范围内实现“千年发展目标”以来，国际社会的有识之士一直没有停止过对国际援助筹资机制创新的探索，包括探讨征收国际换汇附加税、国际航班商务舱附加税、烟酒消费附加税、博彩业国际慈善附加税等，因为没有哪个国家或组织愿意或能够承担起满足发展中国家援助需要的重任。

中国应当积极主动地与联合国、世界银行、世界卫生组织、欧盟、盖茨基金会等国际组织协商，尽快建立起基于整合政府与非政府国际援助和慈善资金、旨在为疫情严重的国家和地区及时购买和配送所需物资的高效筹资和支付制度。

3.推动建立全球协同科研攻关平台和机制建立合作共赢的国际疫情防控科研攻关联盟。本着发挥各自比较优势、调动各方积极性、加快关键领域研发和转化速度的原则，建立由中国倡导、支持、引领并面向全球“招标”、“邀标”、注重知识产权保护的全球协同科研攻关网络，以积极高效满足目前和未来疫情发生后诊断试剂、药物和疫苗等领域的快速协同攻关需要；该网络的治理应当充分体现改革开放和国际化、现代化的精神，大疫面前，凝聚全球智慧，服务人类利益。

4.积极扩大中国在多边和双边国际组织中的影响力建立国际疫情联防联控机制。在国务院联防联控机制基础上，建立由外交部、国家卫生健康委、国际援助署、商务部、科技部、工信部等组成的国际疫情联防联控机制，下设国际疫情联防联控专家组，包括国际专家咨询委员会；认真分析疫情发展的国际动态，认真研究疫情防控和国际交流（贸易）的统筹协调措施。

为了加强中长期的国际合作，在各主要国家设立中国疾控中心代表处，以加强疾病预防控制专业领域的国际合作以及疫情预警和应对的国际协调。美国疾控中心每年约有31亿美元的联邦政府财政预算用于旨在改善全球健康状况、保护美国人民免受跨越国界的健康和安全威胁的国际合作项目。目前，美国CDC在全球61个国家设有办事处或开展项目，海外雇员达1800名。中国应当也可以为构建人类卫生健康共同体做出更大贡献。

本文摘编自深圳创新发展研究院《2020中国改革报告》之公共卫生治理报告，原文有删减。作者刘远立系北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长、教授。